56例典型护理不良事件案例剖析（第2版）

本书重点介绍了56例护理不良事件发生的过程，从系统、制度、流程等方面查找事件发生的原因，全书案例涵盖药物事件、导管事件、压力性损伤、药物外渗、跌倒坠床、烫伤、医疗器械使用、信息安全管理及其他常见风险领域。每个案例按事件经过、事件时间序列表、原因分析、整改措施、效果评价及追踪记录六大模块进行剖析。本书内容详细，图片与文字相辅相成，力求清晰明了，突出护理临床严谨、求实的原则和实践性，方便读者阅读理解。

发表学术论文 140 余篇，其中 SCI 收录 20 余篇，专利 20余项，主编专业书籍 40 余部，主持及参与科研项目 30 余项，获国家级、省级科研奖项 20 项。作为第一完成人的科技成果分获山东省科技进步奖二等奖、山东省自然科学学术创新奖、中华护理学会科技奖二、三等奖、青岛市科技进步奖二等奖、山东医学科技奖二等奖、齐鲁护理科技奖一等奖等。荣获“全国五一巾帼标兵”、中华护理学会“杰出护理工作者”、山东省“十大杰出护理部主任”等称号

目录
第1章 药物事件典型案例剖析 1
一、抢救患者过程中药物配制错误 1
二、护士未进行身份识别输错液体 4
三、特殊药物配制后超过储存时间 8
四、两种药物使用三通连接出现配伍禁忌 12
五、三通转向错误导致药物静脉滴注时机错误 15
六、头孢类抗生素过敏史患者使用头孢唑林钠静脉滴注 18
七、皮下注射药物喷溅 22
八、雾化吸入治疗时未加雾化药 25
九、药物剂量计算错误 29
十、未按要求服用泻药 32
十一、门诊转急诊患者口服药剂量错误 36
十二、滴耳抗生素溶液用法错误 40
十三、换床导致护士发错药 44
十四、护士执行已取消医嘱 47
十五、发错滴眼液 50
十六、实习护生更换液体错误 54
第2章 导管事件典型案例剖析 58
十七、留置针延长管断裂 58
十八、耐高压双腔PICC导管堵塞 61
十九、带呼吸机患者CT检查转运途中气管插管脱管 64
二十、新生儿气管插管型号不符导致脱管 69
二十一、规培护士股静脉封管后未安装肝素帽 75
二十二、漏执行留置胃管医嘱 78
第3章 压力性损伤事件典型案例剖析 82
二十三、无创呼吸机鼻塞导致皮肤压力性损伤 82
二十四、抢救后发生院内压力性损伤 85
二十五、术后发生院内压力性损伤 88
二十六、低蛋白血症患者发生1 期压力性损伤 92
第4章 药物外渗事件典型案例剖析 96
二十七、多巴胺药物外渗 96
二十八、小儿输注丙种球蛋白外渗 100
二十九、化疗药物外渗 104
三十、CT动态增强检查患者静脉注射对比剂外渗 107
第5章 跌倒坠床事件典型案例剖析 113
三十一、患儿发生坠床 113
三十二、卫生间防滑垫移位造成患者跌倒 117
三十三、夜间患者跌倒 120
三十四、患者如厕跌倒 122
三十五、认知障碍患者跌倒 126
三十六、肌力减退患者站立跌倒 130
第6章 烫伤事件典型案例剖析 134
三十七、患儿打翻热水杯烫伤 134
三十八、使用热水袋烫伤 138
第7章 医疗器械事件典型案例剖析 143
三十九、输液泵泵速调节错误 143
四十、输液泵故障导致速度异常 147
四十一、妇科手术未准备宫腔镜检查镜头 151
四十二、内镜治疗时损坏支气管镜 155
第8章 信息安全管理事件典型案例剖析 160
四十三、自助住院患者名字填写错误 160
四十四、分娩产妇信息填写错误 164
四十五、冒名使用他人信息住院 168
四十六、多卡并行致标本信息无法获取 171
第9章 其他事件典型案例剖析 175
四十七、术后胆囊标本遗漏送检 175
四十八、血气标本被损坏 179
四十九、护士看错乙肝化验单结果 182
五十、未及时松解止血带 185
五十一、孕妇临产观察不规范 188
五十二、灌肠收费错误 193
五十三、手术患者转运错误 197
五十四、术后患者手腕带佩戴错误 201
五十五、术后谵妄状态患者跳楼未遂 205
五十六、使用陪护椅不当导致家属手指外伤 208
参考文献213
附录216
附录一 特殊病种患儿围手术期管理规范 216
附录二 脑疝伴低蛋白血症患者压力性损伤预防措施 216